Трофобластичні захворювання
Класифікація, клінічні прояви, діагностика, принципи лікування, моніторинг та репродуктивні аспекти
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Мета лекції
01
Розрізняти GTD та GTN
Гестаційні трофобластичні захворювання та гестаційну трофобластичну неоплазію.
02
Клінічна підозра
Міхуровий занесок, персистуюча GTN, хоріокарцинома, PSTT/ETT.
03
β-ХГЛ як маркер
Діагностичний, прогностичний і моніторинговий інструмент.
04
FIGO-стадіювання
Застосовувати модифіковану WHO/FIGO prognostic score для вибору тактики.
05
Лікування та консультування
Евакуація, хіміотерапія, хірургія; контрацепція та майбутня вагітність.
Ключова ідея: β-ХГЛ — це "диригент оркестру": він веде діагностику, лікування, моніторинг і виявлення рецидиву.
Чому ця тема клінічно важлива?
Рідкісна, але критична
GTD виникає у зв'язку з вагітністю, може імітувати звичайний викидень або післяпологові ускладнення, але при правильній маршрутизації має дуже високі шанси на вилікування.
Глобальний масштаб
Щорічно у світі діагностують близько 220 000 випадків GTD, з них приблизно 22 000 прогресують до GTN. Рідкісні хвороби не люблять імпровізації — критична стандартизація.
У 2025 році опубліковано перші глобальні консенсусні рекомендації EOTTD–ESGO–GCIG–ISSTD: 53 експерти з 31 країни, 9 дефініцій, 18 клінічних алгоритмів.
Терміни та базові визначення
GTD — Gestational Trophoblastic Disease
Широкий термін для доброякісних, премалігнізуючих і злоякісних процесів, що походять із трофобластичних клітин продуктів зачаття. NCI PDQ визначає GTD як групу утворень, що виникають із продуктів зачаття в матці.
GTN — Gestational Trophoblastic Neoplasia
Злоякісна або персистуюча форма GTD, зазвичай діагностується за персистенцією, плато або зростанням β-ХГЛ після вагітності/евакуації, або за наявністю метастатичної хвороби чи гістологічного підтвердження хоріокарциноми.

RCOG підкреслює: персистенція GTD у вигляді стійкого підвищення β-ХГЛ розглядається як GTN.
Класифікація GTD/GTN
У 2025 консенсусних рекомендаціях APSN виділяється як окрема премалігнізуюча форма, а злоякісні форми об'єднані під терміном GTN.
CHM vs PHM: генетика та морфологія
Роль p57 та генотипування
Діагностична цінність
У великій серії з 2217 потенційно молярних зразків майже всі успішно імунозабарвлені CHM були p57-негативними, а PHM — p57-позитивними.
Оптимальна діагностика
Потребує кореляції морфології, p57, генотипування та клінічного анамнезу. Ранній CHM, PHM і гідропічний аборт можуть бути морфологічно схожими — без допоміжних методів диференціація складна.
Епідеміологія та фактори ризику
220K
Випадків GTD
Щорічно у світі
22K
Прогресують до GTN
Щорічно у світі
~1%
Ризик рецидиву
Після одного міхурового занеску
Два найстабільніші фактори ризику: вік матері та анамнез міхурового занеску. Ризик підвищується у молодших за 20 років і старших за 35 років, особливо після 45 років. Після більше ніж одного епізоду ризик зростає суттєво.

Найчастіша помилка — не на етапі лікування, а на етапі: "це просто викидень, гістологія не потрібна".
Клінічні прояви міхурового занеску
Вагінальна кровотеча
Найчастіший прояв у І триместрі; матка більша за термін вагітності.
Гіперемезис та ендокринні прояви
Надмірна нудота/блювання, тиреотоксикозоподібні прояви, рання прееклампсія.
Дуже високий β-ХГЛ
Тека-лютеїнові кісти яєчників; анемія; тазовий біль або відчуття тиску.
Безсимптомний перебіг
Випадкове виявлення на УЗД — не рідкість, особливо при ранньому CHM.
Клінічні прояви PHM та GTN
Частковий занесок (PHM)
  • Missed abortion або неповний викидень
  • Вагітність із аномальним плодом
  • Потовщена/кістозна плацента
  • Помірно підвищений β-ХГЛ
Персистуюча GTN / інвазивний занесок
  • β-ХГЛ не знижується адекватно або формує плато
  • β-ХГЛ знову підвищується
  • Триває або поновлюється кровотеча
  • Ознаки локальної інвазії
  • Метастатичні прояви

PHM легше пропустити — рідше має "картинний" вигляд CHM.
Хоріокарцинома: коли думати?
Хоріокарцинома може виникати після молярної вагітності, аборту, ектопічної або доношеної вагітності. Вона має агресивнішу біологію, раннє гематогенне поширення та часто дуже високий β-ХГЛ.

NCI PDQ наголошує: хоріокарциному слід розглядати при тривалій вагінальній кровотечі після пологів, неврологічних симптомах у жінки репродуктивного віку або випадкових змінах на рентгенограмі грудної клітки.
PSTT та ETT: пастка низького β-ХГЛ
Головна пастка
β-ХГЛ може бути нормальним або лише незначно підвищеним, непропорційно до об'єму пухлинної маси. "Низький β-ХГЛ" не виключає PSTT/ETT.
Тканинна верифікація
При підозрі на PSTT/ETT необхідна тканинна верифікація із експертним переглядом. FIGO prognostic score для цих форм не застосовується.
Клінічна поява
Клініка може з'явитися через роки після вагітності. Ці форми менш чутливі до хіміотерапії, ніж хоріокарцинома; ключове лікування — хірургічне.
Первинна діагностика при підозрі на HM
У 2025 рекомендаціях зазначено: УЗД, сироватковий ХГЛ, підготовка крові, suction curettage під анестезією, відправлення тканини на гістологію, anti-D для Rh-негативних жінок і оцінка функції щитоподібної залози при підозрі на гіпертиреоз.
УЗД: можливості та межі
Типові ознаки CHM
  • Відсутність ембріона/плода
  • Дифузно кістозно змінена тканина
  • "Снігова буря" — класична, але не завжди рання ознака
  • Тека-лютеїнові кісти при високому β-ХГЛ
Типові ознаки PHM
  • Плід/ембріон може бути наявний
  • Плацента потовщена, кістозно змінена
  • Можливі структурні аномалії плода
  • Невідповідність клініки та терміну

УЗД може бути дуже переконливим, але не є остаточним діагнозом. Остаточна класифікація — гістологія ± p57/генотипування.
Критерії діагностики постмолярної GTN
Зростання β-ХГЛ
3 послідовні підвищення протягом 2 тижнів
Плато β-ХГЛ
Протягом 3 тижнів
Персистенція
β-ХГЛ визначається через 6 місяців після евакуації
Метастази
Метастатична хвороба або гістологічний діагноз хоріокарциноми
Повторне підвищення
β-ХГЛ підвищується після попередньої нормалізації
Також: постевакуаційна кровотеча, не пояснена залишками тканини.
Персистуючий низький β-ХГЛ: не лікувати "на автоматі"
Диференційний ряд
  • Нова маткова або ектопічна вагітність
  • Retained products of conception
  • False-positive / "phantom hCG" (гетерофільні антитіла)
  • Pituitary hCG (перименопауза/менопауза)
  • Familial hCG syndrome
  • Ниркова недостатність
  • Нетрофобластична пухлина
  • Справжня GTN
Практичний алгоритм
  1. Повторити β-ХГЛ у референсній лабораторії
  1. Порівняти сироватковий і сечовий ХГЛ
  1. Використати інший тест-системний метод або blocking agents
  1. Оцінити ФСГ/ЛГ/естрогени в перименопаузі
  1. Виключити вагітність і ектопічну вагітність
  1. УЗД малого таза; CT/MRI/PET-CT за показаннями
  1. Консультація GTD-центру або MDT
FIGO Anatomical Staging для GTN
1
2
3
4
1
Стадія I
Хвороба обмежена тілом матки
2
Стадія II
Поширення на придатки, піхву або інші генітальні структури
3
Стадія III
Метастази в легені з або без ураження генітального тракту
4
Стадія IV
Інші віддалені метастази (мозок, печінка, нирки тощо)
Модифікована WHO/FIGO Prognostic Score
Сумарний бал записують разом зі стадією, наприклад: Stage II:4, Stage III:9, Stage IV:13.
Категорії ризику GTN
Low-risk GTN
FIGO score 0–6
Монохіміотерапія або окремі хірургічні опції
High-risk GTN
FIGO score 7–12
Поліхіміотерапія в експертному центрі
Ultrahigh-risk GTN
FIGO score ≥13
Індукційна низькодозова терапія + поліхіміотерапія, лише в центрі
Обстеження при встановленій GTN
Базове обстеження
  • Анамнез усіх вагітностей
  • Гінекологічний огляд
  • Кількісний β-ХГЛ
  • ЗАК, печінкові та ниркові показники
  • УЗД малого таза
  • Рентгенографія органів грудної клітки
Розширена візуалізація
  • КТ грудної клітки при легеневих метастазах
  • MRI головного мозку та CT/MRI черевної порожнини при метастазах ≥1 см
  • PET-CT рутинно не рекомендується
  • При β-ХГЛ >400 000 IU/L — додаткова візуалізація доцільна навіть без видимих метастазів

Метастази часто дуже васкуляризовані — біопсія лише якщо безпечна і клінічно виправдана.
Загальні принципи лікування
Лікувати ризик, а не лише діагноз
CHM, low-risk GTN, high-risk GTN і PSTT/ETT — різні клінічні світи.
β-ХГЛ — головний маркер відповіді
При постмолярній GTN діагноз часто ставиться за β-ХГЛ без повторної біопсії.
Надмірна хірургія шкодить
Повторні кюретажі не мають бути "спортивною дисципліною".
High-risk GTN — не для лікування в ізоляції
Потрібна маршрутизація до центру або дистанційний MDT із GTD-експертами.
Лікування міхурового занеску
Гістеректомія може розглядатися в окремих старших пацієнток без репродуктивних планів. Профілактична хіміотерапія зазвичай обмежується ситуаціями, де значна частина пацієнток не повертається на follow-up.

Уникати: рутинного медикаментозного переривання при підозрі на CHM; повторних кюретажів без показань; початку хіміотерапії без підтверджених критеріїв GTN.
Low-risk GTN: монохіміотерапія
Перша лінія
Methotrexate + folinic acid rescue (MTX/FA)
або
Actinomycin-D
Повна відповідь: 88% для MTX/FA і 79% для Act-D при 100% загальній виживаності (рандомізоване дослідження).
Консолідація після нормалізації β-ХГЛ
Мінімум 2 курси після нормалізації β-ХГЛ; деякі центри використовують 3 курси при додаткових факторах ризику рецидиву.
Резистентність або токсичність
β-ХГЛ ≤1000 IU/L → перехід на інший single-agent препарат.
β-ХГЛ >1000 IU/L → EMA/CO або інша поліхіміотерапія за порадою GTD-центру.
Роль хірургії при Low-risk GTN
Повторна евакуація
У selected cases при обмеженій внутрішньоматковій хворобі може мати лікувальний ефект.
Гістеректомія
При завершених репродуктивних планах і хворобі, обмеженій маткою.
Чого уникати
Багаторазові кюретажі — через ризик ендометріального пошкодження та рубцевих змін.
High-risk GTN: поліхіміотерапія
Основна тактика — поліхіміотерапія в GTD-центрі або під керівництвом експертного MDT. Найчастіше використовується EMA/CO: etoposide, methotrexate, actinomycin-D / cyclophosphamide, vincristine.
Метастази в мозок
Підвищення дози MTX, інколи інтратекальний MTX; нейрохірургія або stereotactic radiation у selected cases.
Метастази в печінку / масивна легенева хвороба
Індукційна терапія, інтенсивний моніторинг; можливе ендоваскулярне втручання при кровотечі.
Індукційна терапія
При великій пухлинній масі — низькі дози etoposide/cisplatin перед EMA/CO.
Ultrahigh-risk GTN (FIGO score ≥13)
Лікування лише в експертному центрі
Найвищий ризик ранньої смерті від ускладнень та пізньої смерті від резистентної хвороби.
Індукція: 1–3 цикли низькодозового EP
Etoposide/cisplatin як індукційна терапія перед основним режимом.
EMA/CO або EMA/EP
Залежно від відповіді, токсичності та локального протоколу.
3–4 консолідаційні курси після нормалізації β-ХГЛ
Виживаність для ultrahigh-risk GTN сягає приблизно 80–85%.
APSN, PSTT та ETT: тактика
APSN
Асоційований із PSTT або ETT приблизно у 14%. Потрібні pelvic US і MRI; гістероскопія для оцінки поширеності. При завершених репродуктивних планах — гістеректомія, оскільки APSN може безсимптомно прогресувати до ETT.
PSTT/ETT: тактика за 2025 консенсусом
  • Stage I і інтервал <48 міс: гістеректомія із сальпінгектомією
  • Інші випадки: хірургія + 12–16 тижнів platinum-based chemotherapy
  • Pembrolizumab або high-dose chemotherapy — в окремих ситуаціях
  • Fertility-sparing surgery — експериментальна
  • Рекомендована реєстрація в міжнародній базі PSTT/ETT
Моніторинг після міхурового занеску
1
Після евакуації
β-ХГЛ кожні 1–2 тижні до нормалізації в референсній лабораторії
2
PHM
Після нормалізації β-ХГЛ — один підтверджувальний нормальний зразок через 4 тижні
3
CHM (нормалізація ≤56 днів)
Follow-up до 6 місяців від дати евакуації
4
CHM (нормалізація >56 днів)
Follow-up до 6 місяців від першого нормального β-ХГЛ

В Україні без національної централізованої GTD-системи доцільно формувати локальний протокол із більш консервативним безпечним маршрутом.
Моніторинг після хіміотерапії
Low-risk GTN
  • Постхіміотерапевтичний огляд через 4–8 тижнів
  • Щонайменше 1 рік щомісячного β-ХГЛ
  • Контрацепція до 1 року
  • Залишкові зміни при нормальному β-ХГЛ не потребують лікування
  • β-ХГЛ через 6 тижнів після кожної наступної вагітності
High-risk та Ultrahigh-risk GTN
  • Рання посттерапевтична візуалізація для baseline
  • Огляд через 4–8 тижнів
  • β-ХГЛ щомісяця протягом року або довше
  • Уникати вагітності протягом 1 року після хіміотерапії
  • Залишкові ураження при нормальному β-ХГЛ не видаляють рутинно
Репродуктивні аспекти: контрацепція
Після молярної вагітності
Вагітність слід відкласти до завершення follow-up. Нормальна вагітність підвищує β-ХГЛ і робить моніторинг рецидиву фактично неінформативним. Оральні контрацептиви зазвичай дозволені.
Після GTN-хіміотерапії
Уникати вагітності до 12 місяців — через потребу в чистому моніторингу β-ХГЛ і дані про більший ризик викидня при вагітності менш ніж через 6 місяців після хіміотерапії. Будь-яка форма контрацепції може використовуватися.
Фертильність та наступна вагітність
Фертильність після лікування
Фертильність після low-risk GTN зазвичай не страждає. Після EMA/CO фертильність загалом також зберігається, хоча вік на момент лікування є важливим фактором.
Лікування GTN — це не вирок репродуктивним планам. Але наступна вагітність має бути запланована, а не "випадково між аналізами".
Рекомендації щодо наступної вагітності
  • Раннє УЗД у 6–7 тижнів для підтвердження нормальної маткової вагітності
  • β-ХГЛ через 6 тижнів після завершення вагітності
  • При викидні — бажаний гістологічний перегляд матеріалу
  • Ризик повторного CHM — близько 1%
  • Пацієнтка має знати, де і кому повідомити про нову вагітність
ART / IVF після GTN
Не забороняти автоматично
Допоміжні репродуктивні технології не слід автоматично забороняти після GTN.
Індивідуальне консультування
Особливо після поліхіміотерапії, у старшому репродуктивному віці або при secondary infertility.
Результати IVF/ICSI
У частини пацієнток із вторинним безпліддям можуть бути менш сприятливими — за даними 2025 рекомендацій.
Особливі клінічні ситуації
CHM із життєздатним плодом
Twin pregnancy (CHM + нормальний ко-твін) або PHM із плодом. Потрібні: експертне УЗД, β-ХГЛ, генетичне консультування, оцінка материнських і фетальних ризиків, індивідуальне рішення.
Післяпологова кровотеча + β-ХГЛ
Хоріокарцинома — в диференційному діагнозі. Якщо кровотеча не відповідає типовій картині, β-ХГЛ не знижується або є легеневі/неврологічні симптоми — кількісно виміряти β-ХГЛ і маршрутизувати.
Низький β-ХГЛ + маса в матці
Червоний прапорець для PSTT/ETT. Якщо пухлинна маса є, а β-ХГЛ "занадто низький" — питання не "добре, ХГЛ низький", а "чому маса не відповідає ХГЛ?"
Алгоритм 1: Підозра на міхуровий занесок
Алгоритм 2: Після евакуації HM та Алгоритм 3: GTN
Після евакуації HM
  1. β-ХГЛ кожні 1–2 тижні до нормалізації
  1. PHM: підтверджувальний β-ХГЛ через 4 тижні
  1. CHM: локальний протокол, часто до 6 місяців
  1. При плато/зростанні — діагностика GTN
  1. Наступна вагітність лише після дозволу
Діагностована GTN
  1. Підтвердити критерії GTN, виключити нову вагітність
  1. β-ХГЛ у референсній лабораторії; УЗД + CXR
  1. Додаткова CT/MRI за показаннями
  1. FIGO stage + WHO/FIGO score
  1. Score 0–6: MTX/FA або Act-D
  1. Score 7–12: EMA/CO
  1. Score ≥13: expert center, induction EP, далі multiagent
Алгоритм 4: Підозра на PSTT/ETT
Клінічні "перлини" для практики
Гістологія — завжди
Будь-який продукт зачаття після підозрілого викидня має право на гістологію. Це дешевше, ніж пропущена GTN.
Нормальне УЗД не виключає ранній CHM
Плато β-ХГЛ після евакуації — це не "почекаємо ще місяць", а привід для алгоритму GTN.
Низький β-ХГЛ не виключає PSTT/ETT
Не всі залишкові зміни на CT/MRI після лікування треба видаляти, якщо β-ХГЛ нормальний.
High-risk GTN — не для самотнього лікування
Краще обговорити з експертом на день раніше, ніж лікувати героїчно на самоті. Під час моніторингу вагітність заважає інтерпретації β-ХГЛ.
Клінічні випадки
Випадок 1: Missed abortion → PHM
Пацієнтка з клінікою missed abortion. Гістологія виявила PHM. Важливість рутинного гістологічного дослідження продуктів зачаття.
Випадок 2: Плато β-ХГЛ → Low-risk GTN
Після евакуації CHM β-ХГЛ вийшов на плато. Стадіювання, scoring 4 бали, призначено MTX/FA — повна відповідь.
Випадок 3: Післяпологова кровотеча → Хоріокарцинома
Кровотеча після пологів, β-ХГЛ зростає, легеневі метастази. Діагноз хоріокарциноми, EMA/CO — ремісія.
Випадок 4: Низький β-ХГЛ + маса → PSTT/ETT
Маса в матці, β-ХГЛ лише незначно підвищений. Тканинна верифікація: PSTT. Гістеректомія + platinum-based хіміотерапія.
Take-home messages
GTD — спектр
CHM і PHM відрізняються генетикою, клінікою, p57-профілем і ризиком GTN.
Гістологія — ключова точка безпеки
Продукти зачаття завжди на гістологію.
β-ХГЛ — диригент
Плато або зростання після евакуації — GTN, доки не доведено інше.
High-risk → центр
High-risk та ultrahigh-risk GTN потребують поліхіміотерапії та експертного центру.
Фертильність зберігається
У більшості пацієнток. Головна умова — дисциплінований follow-up.
PSTT/ETT — особлива категорія
Низький β-ХГЛ не заспокоює при наявності пухлинної маси.
Дякуємо за увагу
Лекція підготовлена на основі рекомендацій EOTTD–ESGO–GCIG–ISSTD 2025, NCI PDQ, RCOG та даних провідних GTD-центрів світу.
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Головна умова доброго результату — не лише правильне лікування, а дисциплінований follow-up.